Ｑ１．指導可能生徒にチェックして下さい（複数可）

小学生　 中学受験　 中学生　 高校入試　 高１　 高２　 高３　 大学入試

Ｑ２．家庭教師の経験はありますか？

あり 　　 なし

Ｑ３．塾講師の経験はありますか？

あり 　　 なし

Ｑ４．Ｑ２、Ｑ３で「あり」と答えた方は、学年・教科・人数などをアピールして下さい。

Ｑ５．指導可能科目（得意、可能、避ける)のいずれかにチェックして下さい。

[ 小学校分野 ]

[ 中学校分野 ]

[ 高等学校分野 ]

[ その他分野 ]

Ｑ６．指導可能曜日をチェックして下さい。

月 　 火　 水　 木　 金　 土　 日

Ｑ７．交通手段をチェックして下さい。

自動車　 バイク　 原付　 自転車

Ｑ８．生徒宅までの時間距離

遠くてもよい　 ４０分位　 ２０分位　

Ｑ９．指導可能レベル

成績　最上位　 上位　 中位　 下位

学歴（あてはまる部分記入）　続けて同じ言葉をくりかえして書く時は「同」で可

西暦 年 中学校卒業

西暦 年 高等学校卒業

西暦 年 大学 学部 学科入学

西暦 年 大学 学部 学科 卒業 退学

現在 大学 学部 学科　 年　 在学中 休学中

現在 大学 学部 学科　 年 在学中 休学中

西暦 年 大学大学院 研究科 専攻入学

西暦 年 大学大学院 研究科 専攻 修了

  満了 退学

これに当てはまらない履歴を記入してください。（海外留学、編入、博士課程など）

勤務地はあなたの自宅および大学または勤務先周辺または沿線ですが、希望があれば記入ください。

資格、免許など記入ください。